我们正处在一个日益复杂且问题频发的时代。在二十世纪，我们突破了创新的边界，发展出了许多复杂系统，然而这也带来了技术上的难题，促使了结构化问题解决方法的诞生，比如“五个为什么”和石川鱼骨图等工具。这些方法基于经典逻辑，帮助我们应对复杂事物。
现今的挑战已大为不同。曾经清晰简单的问题，如今已变得错综复杂，相互交织，受到无数变量和连锁效应的影响。传统的结构化方法在面对今日之复杂性时，往往显得力不从心。
在此背景下，质量经理们不仅需要适应变化，更要在解决方案上做出突破。二十一世纪的质量管理，不仅仅是掌握复杂事物，更是要学会驾驭真正的复杂性。这意味着，需要融合传统的独立问题解决方法，发展出更为统一、灵活和创新的应对方式。
以“人力与绩效”方法（HOP）与“根本原因分析”（RCA）的结合为例，这一结合能够为我们提供更全面的洞察力和解决方案。让我们通过一个虚拟的质量管理案例来深入探讨这一新兴方法在实际质量管理中的应用。
应对质量管理挑战
质量管理不仅在于解决单一问题，它涉及多个复杂的维度。我们通过一个虚构的例子来讨论质量管理中的挑战并探索如何有效应对。
假设一家生产喷气发动机的制造商在例行审核中发现了一个重大问题：一批本应经过热处理的螺母未得到适当的处理。这些螺母由供应商A提供，而供应商A又将热处理工序外包给了供应商B。然而在生产过程中发生了一个错误，导致部分螺母未经热处理就进入了供应链。
具体情形是，供应商B的白班技术人员只完成了部分热处理工作，但夜班的技术人员在未核实的情况下误认为热处理已经完成并签署了相关文件。供应商A在接收这些螺母时未进行必要的硬度测试就直接发给了发动机制造商。更糟糕的是，发动机制造商将供应商A认证为“码头到库存”供应商，这意味着这批螺母绕过了常规的进货检查程序。这个问题直到定期审核时才被发现。
这个案例展示了质量管理中可能遇到的多方责任问题。供应链中的每一个环节都承担着不同的责任，任何环节的疏忽都可能导致问题发生。供应商A和供应商B之间缺乏清晰的沟通以及严格的质量控制流程导致了事件的发生。而制造商的“码头到库存”认证虽然提高了效率但也放大了问题的风险。通过这个案例我们可以看到质量管理需要全面考虑整个生产流程的每个环节以及如何更有效地防止类似问题的发生。
责人——为何这种反应可能适得其反